Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез

:  В зависимости от достижений науки взгляды на этиологию и патогенез инфекционного эндокардита (ИЭ) менялись. H. Schottmuller в 1910 г. на основе выделения из крови Streptococcus viridans считал его единственным возбудителем болезни. Долгое время ИЭ считали моноэтиологическим заболеванием со специфическим течением. На сегодня известно более 40 видов микроорганизмов, которые вызывают воспаление клапанов сердца. Чаще всего из крови больных ИЭ выделяют стрептококки (40-70%) и стафилококки (15-40 %). Острый сепсис вызывают микроорганизмы, которые имеют высокую вирулентность. К ним относятся Staphylococcus aureus, S. albus, S. epidermidis. Значительно реже этиологическими факторами являются Streptococcus pneumoniae или Neisseria gonorrhoea. Как правило, при этом поражается трехстворчатый клапан, нередко на нем формируется абсцесс.

Подострый ИЭ вызывают микроорганизмы с относительно низкой вирулентностью. К ним относятся Streptococcus sanquis, S. faecalis, S. milleri, S. bovis. К наиболее распространенным причинам сепсиса принадлежит S. sanquis, который попадает в кровоток при перидонтальной инфекции и лечении зубов с повреждением слизистой рта. Другие стрептококки попадающие в кровь из кишечника или мочевых путей. Способствуют фиксации бактерий в эндокарде нарушения внутрисердечной гемодинамики и повреждения сердечных клапанов. На пораженных клапанах развиваются вегетации бактерий, которые могут быть причиной эмболии, обструкции, перфорации створок с регургитацией крови.

Грамотрицательная микрофлора (синегнойная палочка, сальмонелла, клебсиелла) бывает причиной ИЭ в 3,0-8,1% случаев, ее выделяют из крови у наркоманов и лиц, которым проводились операции на сердце или его катеризация, при кишечной инфекции. Частота грибкового сепсиса составляет 1,4-5,6% среди всех заболевших ИЭ. Преобладают грибки рода Candida и Aspergillus. Грибковый ИЭ встречается у больных со сниженной реактивностью при длительном лечении цитостатиками и глюкокортикостероидами, после операций на сердце. Довольно редко вирусы типа вируса Ку-лихорадки вызывают ИЭ у людей с поражением клапанного аппарата сердца.

Причина попадания возбудителя в кровь

Причиной попадания возбудителя в кровь может быть одонтогенная и мочеполовая инфекция, повреждение слизистой бронхов, желудочно-кишечного тракта при проведении инструментальных исследований, операций при акушерской патологии, на миндалинах, гнойные и инфицированные раны, оперативные вмешательства на сердце, катетеризация сосудов с их повреждением.

Неповрежденные сердечные клапаны хорошо защищены от фиксации на них бактерий. Непродолжительная переходная бактериемия имеет место при экстракции зуба, оперативных вмешательствах, инструментальных инвазивных обследованиях и т.п. Как правило, она не вызывает ИЭ при неповрежденных клапанах сердца.

Способствует возникновению ИЭ наличие инородного тела в сосудах (катетер, фистула, протез, пристеночный тромб). Большое значение имеет состояние внутрисердечной гемодинамики, повреждения эндотелия клапанов с отложением тромботических масс. Такие нарушения гемодинамики, как регургитация крови, повышенный градиент давления, быстрое течение крови через суженное отверстие с турбулентным завихрением, имеют место при пороках сердца и ведут к изменениям трофики эндокарда. Замедление тока крови сопровождается усилением агрегации тромбоцитов. Именно такие гемодинамические факторы при бактериемии способствуют фиксации возбудителя на аортальном и митральном клапанах, в местах максимального функциональной нагрузки. У наркоманов при внутривенном введении наркотика развивается ангиогенный сепсис. Итак, к факторам риска ИЭ относятся приобретенные и врожденные пороки сердца, деформация клапанов, сужение межполосных отверстий, наркомания, гипертрофическая кардиомиопатия.

В возникновении послеоперационного ИЭ имеют значение длительность операции, соблюдение асептики и антисептики, снижение реактивности организма больного. Инфекционные экзогенные возбудители локализуются в тканях вокруг имплантированного протеза клапана. Морфологическим субстратом для их размножения являются тромботические массы и парапротезные фистулы. Ранний послеоперационный ИЭ развивается в течение первых недель после операции и вызывается золотистым стафилококком, грибками или грамотрицательной микрофлорой. Инфекционными возбудителями при позднем ИЭ бывают, как правило, стрептококки. По клинической картине болезнь близка к подострому сепсису.

Кроме вирулентности возбудителя, в патогенезе ИЭ большое значение имеет иммунологическая реактивность больного. Последняя снижается при переохлаждении, недоедании, переутомлении, длительной медикаментозной терапии цитостатиками и глюкокортикоидами и т.п. Снижение клеточного иммунитета приводит к гиперпродукции антител клетками. Значительное накопление антигена в крови сопровождается образованием циркулирующих иммунных комплексов. Осадки их вокруг сосудов и на базальной мембране капилляров клубочков приводит к поражению почек и панваскулиту. Конкретные механизмы развития ИЭ, вызванные различными инфекционными возбудителями остаются неизученными.

comments powered by HyperComments

Также читайте